l	Interruptions thérapeutiques

–	Pas de bénéfice à espérer d’un arrêt de traitement antirétroviral chez un patient en succès thérapeutique

–	En cas d’interruption transitoire décidée par le patient : l’accompagner médicalement

•	Rappel des risques de l’interruption et du renforcement des mesures de prévention sexuelle de la transmission

•	Éviter l’interruption si nadir de CD4 <  250/mm3

•	Prévoir la durée d’interruption la plus courte possible

•	Réaliser une interruption de tout le traitement ARV

•	Si le traitement comporte un INNTI, l’arrêter 2 semaines avant les INTI ou proposer son remplacement par un IP/r avant l’interruption

•	Proposer une surveillance rapprochée des CD4 et prévoir une reprise de traitement dès < 350/mm3

l	Intervention thérapeutique rapide en cas de CV > 500 copies/ml, quel que soit le taux de CD4

l	Modification du traitement en tenant compte du traitement en cours si CV entre 50 et 500 copies/ml (pas d’indication à intensifier le traitement ARV)

l	Analyse de l’échec

–	Évaluation de l’observance

–	Dosage plasmatique des concentrations résiduelles de l’INNTI ou de l’IP

–	Test de résistance génotypique

l	L’objectif reste l’obtention d’une CV < 50 copies/ml (quelle que soit la situation : première ligne, lignes ultérieures, y compris après multiéchecs)

l	En pratique, le nouveau schéma thérapeutique comportera en règle générale un IP/r sélectionné au vu du génotype actuel associé à :

–	Soit un ARV issu d’une nouvelle classe thérapeutique (enfuvirtide, maraviroc*, raltégravir**) non antérieurement reçue, et au moins 1 autre ARV actif appartenant ou non à une classe déjà reçue

–	Soit au moins 2 autres - de préférence 3 - ARV actifs appartenant ou non à une classe déjà reçue

l

Il n’est pas non plus recommandé “d’épargner” des antirétroviraux pour une utilisation ultérieure, mais de sélectionner les molécules ayant une activité prévisible ou hautement probable, en tenant compte du risque d’interactions médicamenteuses et en respectant les contre-indications et/ou les adaptations posologiques nécessaires

l	Le Groupe d’experts recommande, pour le premier traitement :

–	De commencer sans délai le traitement antirétroviral chez les patients symptomatiques (stade C) ou asymptomatiques ayant < 200 CD4/mm3

–	Chez les patients asymptomatiques avec des CD4 entre 200 et 500/mm3

•	De démarrer un traitement dès que le taux de CD4 atteint 350/mm3 et de ne le différer que s’il existe des arguments individuels

•	De considérer l’initiation d’un traitement en cas de CD4 > 350/mm3 dans certaines situations

–	L’objectif est l’obtention d’une CV < 50 copies/ml entre 3 et 6 mois

l	En cas d’échec virologique, l’objectif doit toujours être l’obtention d’une CV indétectable < 50 copies/ml

–	En l’absence de mutations sous traitement, privilégier l’observance

–	En présence de mutations sous traitement, associer au moins 2 nouveaux médicaments actifs (idéalement 3 en cas de CV élevée) choisis en fonction des tests génotypiques, dont, idéalement, l’un appartenant à une classe thérapeutique non encore utilisée

–	Ne pas interrompre le traitement pour quelque durée que ce soit

–	Il n’est pas recommandé d’épargner les antirétroviraux

l

Objectifs

–	Établir une relation de confiance, prendre en compte les problèmes psychosociaux

–	Évaluer la situation immunovirologique, rechercher des comorbidités et complications

l	Données à recueillir et explorations initiales

–	Interrogatoire et examen clinique complets

–

Biologie

•	Confirmation de la sérologie VIH + Western-Blot

•	CD4/CD8, charge virale VIH

•	Génotypage de résistance

•	NFS, bilan hépatique, rénal, bilan glucido-lipidique

•	Sérologies : toxoplasmose, CMV, hépatites virales A, B et C, syphilis

•	IDR à la tuberculine chez les patients originaires de pays à forte endémie tuberculeuse

•	ECG et radio thoracique en fonction du contexte

•	Consultation de gynécologie ou de proctologie

l	Patients symptomatiques et/ou CD4 < 200/mm3 : TRIPLE URGENCE

–	Traitement de l’affection en cours

–	Mise en place IMMÉDIATE des traitements prophylactiques

–	Mise en place RAPIDE du traitement antirétroviral

l	Fond d’œil systématique si CD4 < 100/mm3

l	Organisation du suivi ultérieur

l	Préparation du patient

l	Bilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS, bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido-lipidique, recherche de l’allèle HLA-B*5701 si traitement par abacavir envisagé

l	Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année)

–	Observance (< 95 % : risque d’échec virologique), tolérance

–	Suivi biologique de l’efficacité : objectifs

•	CV ≥ 2 log à M1

•	CV < 400 copies/ml à M3

•	CV < 50 copies/ml à M6

l	Suivi thérapeutique au long cours :

–	Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 (tous les 4 à 6 mois si CD4 > 500/mm3)

–	Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle