l	Préparation du patient

l	Bilan pré-thérapeutique : CD4, CD8, CV, génotype si non réalisé, NFS, bilan hépatique, rénal (créatininémie, clairance de la créatinine, phosphorémie, BU) et pancréatique, CPK, LDH, TP-TCA, bilan glucido-lipidique, recherche de l’allèle HLA-B*5701 si traitement par abacavir envisagé

l	Suivi thérapeutique initial : consultations médicales et infirmières rapprochées (J15, M1, M3 puis tous les 3 mois la 1re année)

–	Observance (< 95 % : risque d’échec virologique), tolérance

–	Suivi biologique de l’efficacité : objectifs

•	CV ≥ 2 log à M1

•	CV < 400 copies/ml à M3

•	CV < 50 copies/ml à M6

l	Suivi thérapeutique au long cours :

–	Contrôle CV et CD4 tous les 3 à 4 mois si CD4 < 500/mm3 (tous les 4 à 6 mois si CD4 > 500/mm3)

–	Au moins une hospitalisation de jour pour synthèse annuelle

l	Le Groupe d’experts recommande

–	De réaliser chez le patient traité une synthèse annuelle en hôpital de jour suivie d’une consultation avec un médecin spécialiste

–	D’organiser des consultations consacrées à l’éducation thérapeutique, en incitant à la formation des équipes soignantes au soutien à l’observance, et des interventions spécifiques de soutien individualisé

–	De réaliser un dépistage annuel de la syphilis et de l’infection par le VHC/VHB chez les homosexuels masculins ne se protégeant pas systématiquement

–	D’assurer le suivi gynécologique et proctologique, d’aborder les questions de sexualité et de désir d’enfant

–	De proposer systématiquement un dépistage aux partenaires sexuels des personnes infectées par le VIH

–	Chez les patients avec un  taux de CD4 > 200/mm3, outre les rappels du calendrier vaccinal, d’envisager certaines vaccinations spécifiques (grippe, hépatite B, pneumocoque) et les vaccinations destinées aux voyageurs

l	Maladies cardiovasculaires : 4e cause de décès des patients infectés par le VIH

–	Fréquence élevée des facteurs de risque (tabac)

–	Exposition aux antirétroviraux (durée d’exposition aux IP > 2 ans)

–	Effets propres de l’infection par le VIH (SMART)

l	Syndrome métabolique :

–	Définition TM 3 critères parmi les 5 suivants :

•	Obésité abdominale : tour de taille ≥ 102 cm (H) ou ≥ 88 cm (F) ou lipodystrophie clinique

•	Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg

•	Triglycérides ≥ 1,5 g/l (1,7 mmol/l)

•	HDL-c < 0,4 g/l (1 mmol/l) chez l’homme et < 0,5 g/l (1,3 mmol/l) chez la femme

•	Glycémie à jeun ≥ 1 g/l (5,6 mmol/l)

–	Prévention et/ou prise en charge :

•	Modification du traitement ARV si possible

•	Conseils alimentaires : réduction des apports sucrés et des graisses

•	Arrêt du tabac et reprise d’une activité physique

l	Métabolisme glucidique : insulinorésistance liée aux IP

–	Prévalence (APROCO-COPILOTE) chez des patients traités par IP depuis 12 à 20 mois : résistance à l’insuline, 40 % ; diabète de type 2 ; 3,8 %

–	Prise en charge : glycémie à jeun (valeur seuil à 1 g/l), dosage de l’HbA1c (objectif < 6,5 %), régime, adaptation du traitement ARV, metformine, glitazones

l	Métabolisme lipidique : mécanisme  multifactoriel

–	Rôle des ARV, de l’âge, de l’état nutritionnel, des CD4 et de l’inflammation liée au VIH

–	Seuils : hypertriglycéridémie (> 2 g/l), hypercholestérolémie (LDL > 1,6 g/l), diminution du HDL-c (< 0,35 g/l)

–	Prise en charge :

•	Règles hygiéno-diététiques

•	Modification ARV si possible

•	IP/r moins lipidotoxique comme ATV/r ou SQV/r

•	INNTI  (préférer névirapine)

•	raltégravir ou maraviroc : peu ou pas d’effets métaboliques et hyperlipémiants à court terme

•	Hyper-LDL cholestérol : statine (pravastatine ; rosuvastatine ; fluvastatine)

•	Hypertriglycéridémie > 4 g/l : fibrate ou huile de poisson

l	Liées au virus (HIVAN), aux médicaments, aux comorbidités virales (co-infection VHC/VHB), vasculaires ou au diabète

l	IRC (DFG< 60 ml/mn/1,73 m2) : 4,7 à 5,6 % des patients

l	IRC : facteur de risque CV majeur

l	Greffe rénale : possible si CV contrôlée et CD4 > 200/mm3

l	Anomalies osseuses

–	Ostéoporose : 3 à 22 % (ostéodensitométrie)/Ostéopénie : 23 à 65 %

•	Si T-score < – 2,5 : avis rhumatologique, apports en calcium et vitamine D

•	Si autre facteur de risque fracturaire : biphosphonates

•	Si – 2,5 < T-score < – 1 : prévention et contrôle à 2 ou 3 ans

–	Ostéonécrose : rare, pas de spécificité de prise en charge

l	Troubles neurocognitifs

–	Trois niveaux de gravité croissants : déficit neuropsychologique asymptomatique, TNC léger et démence associée au VIH

–	Dépistage : test des 5 mots de Dubois ou Batterie rapide d’efficience frontale (BREF)

l	Le Groupe d’experts recommande

–	Dans le cadre de la prise en charge des complications métaboliques :

•	Le suivi des règles hygiénodiététiques et l’arrêt du tabac

•	La modification du traitement antirétroviral avec l’utilisation des molécules les moins toxiques

•	Avant d’envisager, si nécessaire, un traitement spécifique de ces anomalies métaboliques

–	D’inscrire dans le bilan annuel de synthèse l’évaluation des différents risques métaboliques

–	D’évaluer l’impact à court et moyen terme des nouvelles molécules sur les complications et comorbidités liées aux traitements antirétroviraux dans le cadre d’essais thérapeutiques

–	De dépister une atteinte rénale précoce liée au VIH et/ou aux traitements antirétroviraux

–

De rechercher un dysfonctionnement cognitif chez des patients âgés de plus de 50 ans et/ou co-infectés par le VHC, en cas de plaintes mnésiques ou de difficultés d’organisation dans la vie quotidienne. Il est important de promouvoir les consultations d’évaluation et de prise en charge des fonctions cognitives